長崎県五島市にある聖マリア病院です

電話予約
診療案内
発熱外来
オンライン面会
介護保険

医師の働き方改革に伴い、当院では主治医意見書の作成をより円滑かつ正確に行うため、申請者様の主訴や心身状況を事前に把握するための「問診票」へのご記入をお願いしております(新規・変更・更新申請が対象です)。
この度、利便性向上のため、スマートフォンやパソコンから直接入力いただけるGoogleフォームをご用意いたしました。

1.Googleフォームでの入力

以下のQRコードまたはリンクよりご入力いただけます。メール送信の手間がなく、スムーズに受け付けが可能です。

https://forms.gle/FdHCGAUGFNtaQRDr8

2.問診票をダウンロードして提出

従来通り、エクセルファイルをダウンロードして記入し、メールで送付いただくことも可能です。

提出先:tasaki@g-maria.jp

ご不明な点がございましたら、下記担当までご連絡ください。
聖マリア病院 総務 担当:田崎

[TEL] 0959-72-5101

[Mail] tasaki@g-maria.jp

PAGE TOP